Kaiser Permanente ha accettato di pagare 556 milioni di dollari per risolvere le accuse del Dipartimento di Giustizia secondo cui ha sistematicamente fatturato a Medicare condizioni mediche che i pazienti non avevano, segnando il più grande accordo per frode a Medicare Advantage nella storia. L'accordo storico, annunciato dal Dipartimento di Giustizia il 14 gennaio, risolve le accuse secondo cui cinque affiliate di Kaiser hanno violato il False Claims Act per quasi un decennio.
L'accordo affronta le accuse secondo cui, dal 2009 al 2018, Kaiser ha messo in atto uno schema per gonfiare i rimborsi Medicare facendo pressione sui medici affinché aggiungessero diagnosi dopo le visite dei pazienti attraverso addendum alle cartelle cliniche. Gli investigatori federali hanno scoperto che Kaiser aveva sviluppato meccanismi per analizzare le storie cliniche dei pazienti al fine di identificare potenziali diagnosi che non erano state presentate ai Centers for Medicare and Medicaid Services per l'adeguamento del rischio.
Secondo la denuncia del governo, Kaiser ha aggiunto circa mezzo milione di diagnosi durante il periodo in questione, generando circa 1 miliardo di dollari in pagamenti impropri dai programmi sanitari federali. Lo schema comportava una pressione sistematica sul personale medico per alterare i registri in modi che massimizzassero i rimborsi governativi indipendentemente dalle effettive condizioni di salute dei pazienti.
Il caso è iniziato quando due dipendenti di Kaiser hanno denunciato le pratiche del fornitore di assistenza sanitaria più di un decennio fa. Questi informatori riceveranno circa 95 milioni di dollari come loro quota del recupero ai sensi delle disposizioni qui tam del False Claims Act, che premiano le persone che segnalano frodi contro il governo.
Kaiser Permanente ha rilasciato una dichiarazione sottolineando che l'accordo non comporta alcuna ammissione di illeciti o responsabilità, affermando di aver scelto di transigere per evitare ritardi, incertezza e costi di un contenzioso prolungato. L'accordo da 556 milioni di dollari supera di gran lunga i precedenti accordi per frode a Medicare Advantage, incluso quello di Cigna da 172 milioni nel 2023 e quello di Independent Health da 100 milioni nel 2024.