Kaiser Permanente hat zugestimmt, 556 Millionen Dollar zu zahlen, um Vorwürfe des Justizministeriums beizulegen, wonach das Unternehmen systematisch Medicare für Erkrankungen in Rechnung stellte, die Patienten nicht hatten, was den größten Medicare Advantage-Betrugsvergleich in der Geschichte darstellt. Die wegweisende Vereinbarung, die am 14. Januar vom Justizministerium bekannt gegeben wurde, löst Ansprüche, wonach fünf Kaiser-Tochtergesellschaften fast ein Jahrzehnt lang gegen das Gesetz über falsche Ansprüche verstoßen haben.
Der Vergleich befasst sich mit Vorwürfen, dass Kaiser von 2009 bis 2018 ein System betrieb, um Medicare-Erstattungen aufzublähen, indem Ärzte unter Druck gesetzt wurden, nach Patientenbesuchen durch Nachträge zu den Krankenakten Diagnosen hinzuzufügen. Bundesermittler stellten fest, dass Kaiser Mechanismen entwickelt hatte, um die Krankengeschichten der Patienten zu durchsuchen und potenzielle Diagnosen zu identifizieren, die nicht an die Centers for Medicare and Medicaid Services zur Risikoanpassung gemeldet worden waren.
Laut der Beschwerde der Regierung fügte Kaiser während des fraglichen Zeitraums etwa eine halbe Million Diagnosen hinzu, was etwa 1 Milliarde Dollar an unrechtmäßigen Zahlungen aus Bundes-Gesundheitsprogrammen generierte. Das Schema beinhaltete systematischen Druck auf medizinisches Personal, Aufzeichnungen so zu ändern, dass die staatlichen Erstattungen maximiert wurden, unabhängig von den tatsächlichen Gesundheitszuständen der Patienten.
Der Fall begann, als zwei Kaiser-Mitarbeiter vor mehr als einem Jahrzehnt die Praktiken des Gesundheitsdienstleisters aufdeckten. Diese Whistleblower werden etwa 95 Millionen Dollar als ihren Anteil an der Rückforderung im Rahmen der Qui-tam-Bestimmungen des Gesetzes über falsche Ansprüche erhalten, die Personen belohnen, die Betrug gegen die Regierung melden.
Kaiser Permanente gab eine Erklärung ab, in der betont wurde, dass der Vergleich kein Eingeständnis von Fehlverhalten oder Haftung beinhaltet, und erklärte, man habe sich für einen Vergleich entschieden, um Verzögerungen, Unsicherheit und Kosten eines langwierigen Rechtsstreits zu vermeiden. Der Vergleich über 556 Millionen Dollar übertrifft bei weitem frühere Medicare Advantage-Betrugsvergleiche, einschließlich Cignas 172 Millionen Dollar Vergleich im Jahr 2023 und Independent Healths 100 Millionen Dollar Vergleich im Jahr 2024.