Kaiser Permanente ha acordado pagar 556 millones de dólares para resolver las acusaciones del Departamento de Justicia de que facturó sistemáticamente a Medicare por condiciones médicas que los pacientes no tenían, marcando el mayor acuerdo por fraude a Medicare Advantage en la historia. El acuerdo histórico, anunciado por el Departamento de Justicia el 14 de enero, resuelve las reclamaciones de que cinco afiliados de Kaiser violaron la Ley de Reclamaciones Falsas durante casi una década.
El acuerdo aborda las acusaciones de que, entre 2009 y 2018, Kaiser participó en un esquema para inflar los reembolsos de Medicare presionando a los médicos para agregar diagnósticos después de las visitas de los pacientes a través de adendas a los registros médicos. Los investigadores federales encontraron que Kaiser desarrolló mecanismos para extraer los historiales médicos de los pacientes e identificar diagnósticos potenciales que no habían sido presentados a los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid para propósitos de ajuste de riesgo.
Según la demanda del gobierno, Kaiser agregó aproximadamente medio millón de diagnósticos durante el período en cuestión, generando aproximadamente mil millones de dólares en pagos indebidos de programas federales de atención médica. El esquema involucraba presión sistemática sobre el personal médico para alterar los registros de maneras que maximizaran los reembolsos del gobierno independientemente de las condiciones de salud reales de los pacientes.
El caso se originó cuando dos empleados de Kaiser denunciaron las prácticas del proveedor de atención médica hace más de una década. Estos denunciantes recibirán aproximadamente 95 millones de dólares como su parte de la recuperación bajo las disposiciones qui tam de la Ley de Reclamaciones Falsas, que recompensan a las personas que reportan fraudes contra el gobierno.
Kaiser Permanente emitió un comunicado enfatizando que el acuerdo no implica ninguna admisión de irregularidades o responsabilidad, declarando que eligieron llegar a un acuerdo para evitar la demora, incertidumbre y costo de un litigio prolongado. El acuerdo de 556 millones de dólares supera con creces los acuerdos anteriores por fraude a Medicare Advantage, incluyendo el acuerdo de Cigna de 172 millones en 2023 y el de Independent Health de 100 millones en 2024.