Kaiser Permanente a accepté de payer 556 millions de dollars pour régler les accusations du ministère de la Justice selon lesquelles l'entreprise facturait systématiquement à Medicare des conditions médicales que les patients n'avaient pas, ce qui constitue le plus important règlement de fraude à Medicare Advantage de l'histoire. Cet accord historique, annoncé par le ministère de la Justice le 14 janvier, résout les plaintes selon lesquelles cinq filiales de Kaiser ont violé la loi sur les fausses déclarations pendant près d'une décennie.
Le règlement porte sur des allégations selon lesquelles, de 2009 à 2018, Kaiser s'est engagé dans un stratagème visant à gonfler les remboursements de Medicare en faisant pression sur les médecins pour qu'ils ajoutent des diagnostics après les visites des patients par le biais d'addenda aux dossiers médicaux. Les enquêteurs fédéraux ont découvert que Kaiser avait développé des mécanismes pour exploiter les antécédents médicaux des patients afin d'identifier des diagnostics potentiels qui n'avaient pas été soumis aux Centers for Medicare and Medicaid Services à des fins d'ajustement des risques.
Selon la plainte du gouvernement, Kaiser a ajouté environ un demi-million de diagnostics pendant la période en question, générant environ 1 milliard de dollars de paiements indus provenant des programmes fédéraux de santé. Le stratagème impliquait une pression systématique sur le personnel médical pour modifier les dossiers de manière à maximiser les remboursements gouvernementaux, indépendamment des conditions de santé réelles des patients.
L'affaire a été déclenchée lorsque deux employés de Kaiser ont dénoncé les pratiques du prestataire de soins il y a plus d'une décennie. Ces lanceurs d'alerte recevront environ 95 millions de dollars comme part de la récupération en vertu des dispositions qui tam de la loi sur les fausses déclarations, qui récompensent les personnes qui signalent des fraudes contre le gouvernement.
Kaiser Permanente a publié une déclaration soulignant que le règlement n'implique aucune admission de faute ou de responsabilité, indiquant qu'ils ont choisi de régler pour éviter les délais, l'incertitude et le coût d'un litige prolongé. Le règlement de 556 millions de dollars dépasse largement les précédents règlements de fraude à Medicare Advantage, notamment celui de Cigna de 172 millions de dollars en 2023 et celui d'Independent Health de 100 millions de dollars en 2024.