凯撒医疗集团已同意支付5.56亿美元，以解决美国司法部指控其系统性地向联邦医疗保险收取患者实际上并未患有的疾病费用的指控，这创下了医疗保险优势计划欺诈和解的历史最高纪录。这项具有里程碑意义的协议由司法部于1月14日宣布，解决了五家凯撒关联公司在近十年间违反《虚假索赔法》的指控。
该和解涉及的指控称，从2009年到2018年期间，凯撒通过向医生施压，要求他们在患者就诊后通过医疗记录附录添加诊断，从而实施了一项夸大联邦医疗保险报销金额的计划。联邦调查人员发现，凯撒开发了各种机制来挖掘患者的既往病史，以识别那些未提交给联邦医疗保险和医疗补助服务中心进行风险调整的潜在诊断。
根据政府的起诉书，凯撒在相关期间添加了约50万个诊断，从联邦医疗保健项目中获取了约10亿美元的不当付款。该计划涉及对医务人员施加系统性压力，要求他们以最大化政府报销的方式修改记录，而不考虑患者的实际健康状况。
此案源于十多年前两名凯撒员工对该医疗服务提供商行为的举报。根据《虚假索赔法》的举报人条款，这两名举报人将获得约9500万美元作为其在追回款项中的份额，该条款奖励举报针对政府欺诈行为的个人。
凯撒医疗发表声明强调，该和解不涉及任何承认不当行为或责任，并表示他们选择和解是为了避免旷日持久的诉讼所带来的延误、不确定性和成本。这笔5.56亿美元的和解金远远超过了此前的医疗保险优势计划欺诈和解，包括信诺保险2023年的1.72亿美元和解金以及独立健康公司2024年的1亿美元和解金，显示出联邦政府对医疗保险优势计划中计费行为的审查力度正在加强。这一案件也为其他医疗保险公司敲响了警钟，提醒它们必须严格遵守联邦医疗保险计费规定。